Dr Grégory Staub

• Tumeurs malignes
• Tumeurs bénignes
• Principes du traitement
  • Cicatrisation dirigée
  • Greffe de peau
  • Lambeau
• Avant l’intervention
• Anesthésie
• Risques

Schématiquement on peut distinguer:

Tumeurs malignes :

Carcinomes basocellulaires, carcinomes spinocellulaires, mélanomes, sarcomes. Les cancers de la peau et des parties molles doivent impérativement être retirés chirurgicalement. Il est nécéssaire pour ces lésions de retirer une « marge de sécurité » de tissus sains sur les côtés et en profondeur, pour diminuer au maximun le risque de récidive.

Tumeurs bénignes :

naevi, molluscums, lipomes, nodules douloureux, histiocytofibromes . Leur exérèse est motivée soit pour éviter leur transformation en tumeur maligne soit pour des raison esthétique ou de gêne fonctionnelle.

Dans tous les cas lorsqu’une lésion est enlevée il est réalisé un examen anatomopathologique (au microscope) pour confirmer :
-que la tumeur a été enlevée totalement,
-pour établir le diagnostic histologique.

Principes du traitement

Il s’agit de retirer la lésion en totalité avec pour les lésions malignes une marge de sécurité dont la taille dépend du type de lésion.

• soit à la cicatrisation dirigée,
• soit à une « greffe de peau »,
• soit à un « lambeau »,
• soit à plusieurs de ces méthodes associées entre elles.

La cicatrisation dirigée

Pourvu que leur fond soit bien vascularisé, bien vivant, toutes les plaies de l’organisme cicatrisent spontanément.

Si leurs dimensions ne sont pas trop grandes, et si leur siège le permet, certaines plaies peuvent être laissées délibérément et définitivement à leur évolution naturelle vers la cicatrisation.

Pour d’autres plaies, la cicatrisation spontanée est une étape de début qui permet de préparer le sous-sol à une greffe de peau ultérieure.

Dans tous les cas, il faut savoir que l’évolution de la cicatrisation d’une plaie laissée ouverte est stéréotypée en 3 étapes :

1. Détersion : au début, il semble que rien ne se passe au fond de cette plaie qui se couvre progressivement de fibrine, de débris blanchâtres, et de pus. Cela ne doit pas inquiéter, ni faire redouter une « infection ». Comme la peau saine, la plaie est couverte de microbes, qui sont inoffensifs. Il n’y a pas lieu de mettre d’antiseptiques ni d’antibiotiques, qui ne feraient que sélectionner des germes résistants, potentiellement dangereux. Ce n’est pas la présence de pus qui doit inquiéter, car elle est naturelle, mais l’existence éventuelle d’une rougeur douloureuse qui s’étend autour de la plaie, et/ou d’une fièvre (température supérieure à 38°C).
Dans ce cas, qui est rare, il faut traiter par des antibiotiques adaptés à la nature du microbe.
Sinon, il suffit de laver la plaie tous les jours à l’eau et au savon, et de la recouvrir d’un pansement gras pour voir l’évolution vers le stade suivant.

2. Bourgeonnement : une fois détergé, le fond de la plaie se met à bourgeonner. On observe un tapis rouge qui couvre progressivement et uniformément la surface de la plaie, et qui en comble la hauteur. Ce bourgeonnement s’accompagne d’une rétraction importante des berges, qui divise au moins par deux la surface initiale de la plaie. Là encore, il suffit de laver tous les jours la plaie à l’eau et au savon et de la couvrir d’un pansement gras. Si le bourgeon devient hypertrophique, c’est-à-dire s’il dépasse le niveau de la peau saine voisine, il faut l’aplatir par un pansement avec une feuille de Corticotulle®. Cette dernière contient de la cortisone, qui est très efficace et sans danger, à condition de ne pas prolonger son application au-delà de 24 à 48 heures, et de revenir aux pansements gras précédents.

3. Epidermisation. L’épiderme des berges de la plaie repousse sur le bourgeon précédent, qu’il recouvre progressivement d’un « liseré épithélial » depuis les berges jusqu’au centre. Cet épiderme est très fin et très fragile, et il faut prendre garde à ne pas l’arracher en changeant les pansements, dont la fréquence peut alors être ralentie (un tous les 2 ou 3 jours). Lorsque la surface du bourgeon est trop grande, on propose le plus souvent une greffe de peau pour accélérer l’évolution vers la cicatrisation et gagner plusieurs semaines ou plusieurs mois sur l’épidermisation spontanée.

Bien que la cicatrisation spontanée d’une plaie puisse être impressionnante, elle est très efficace, et ne nécessite que des soins simples. Ces soins doivent être faits tous les jours, à la maison, par une infirmière à domicile, après la douche à l’eau et au savon. L’évolution est contrôlée au moins une fois par semaine en consultation par le chirurgien, jusqu’à la cicatrisation complète, ou jusqu’à la greffe de peau.

Comme tous les phénomènes de cicatrisation (voir cette fiche), la cicatrisation spontanée d’une plaie laisse des cicatrices constantes et inévitables. Indélébiles, leur aspect final est imprévisible et ne doit pas être jugé avant 12 mois. Comme toutes les cicatrices, elles doivent être protégées du soleil pendant environ un an.

Les greffes de peau

Une « greffe » est un fragment de tissu qui est complètement séparé de son site donneur pour être fixé sur un site receveur destiné à le revasculariser spontanément.

Contrairement au lambeau qui contient sa propre vascularisation, une greffe ne « prend » que si elle est revascularisée par les tissus où on l’a fixée. Une greffe ne peut donc s’envisager que si le sous-sol qui la reçoit est suffisamment vascularisé.

Sa survie étant liée à sa revascularisation à partir de la profondeur, une greffe doit être parfaitement immobilisée et maintenue au contact de la zone receveuse, sans espace mort ni mouvements de cisaillements possibles. Dans la majorité des cas, un « bourdonnet » est indispensable pour cela, c’est-à-dire un pansement gras cousu sur la peau. Sur les membres, une attelle plâtrée est souvent utile pendant 7 à 10 jours.

Le bourdonnet est laissé en place pendant un temps variable selon les cas de 1 à 7 jours environ. Son ablation est impérative s’il existe de la fièvre, une douleur, une mauvaise odeur, ou une rougeur périphérique.

Il existe deux grandes sortes de greffes cutanées : peau mince (ou demi-épaisse), et peau totale.

Les greffes de peau mince ou demi-épaisse sont prélevées avec un rasoir (dermatome), tangentiellement à la peau. Les zones de prélèvement sont habituellement les membres (surtout cuisses et fesses), mais peuvent aussi être le thorax, l’abdomen, le dos, et le cuir chevelu. La zone donneuse cicatrise par épidermisation spontanée, à partir des annexes épidermiques conservées dans le derme. La durée de cicatrisation de la zone donneuse et son risque d’hypertrophie cicatricielle sont d’autant plus grands que la greffe est épaisse.

Un greffe de peau mince peut être utilisée :
• soit en bandes continues
• soit en filet (« mesh graft »), pour multiplier la surface de greffe par un facteur variable de 1,5 à 6. L’épidermisation des espaces situés entre les mailles du filet se fait secondairement et spontanément à partir de ces dernières.

Prélevée au bistouri, la greffe de peau totale emporte toute l’épaisseur de la peau. La zone donneuse, incapable d’épidermisation à partir de son sous-sol, doit être suturée. De meilleure qualité fonctionnelle et esthétique que les greffes de peau mince, les greffes de peau totale sont le plus souvent utilisées au niveau du visage et des mains.

Les zones de prélèvement possibles sont, pour une greffe du visage, situées le plus près possible de la zone receveuse : sur les paupières supérieures, devant et derrière les oreilles, et à la base du cou au dessus de la clavicule. Sauf lorsque la surface à greffer est très grande, les autres zones de prélèvement ne sont pas utilisées pour le visage (en raison de leur couleur trop différente) : régions inguinales et sus-pubienne, face interne du bras, pli du coude, pli du poignet.

Pansement d’une greffe
Pendant les premiers jours, le but est de maintenir la greffe aussi étroitement que possible contre sa zone receveuse, qui doit être immobilisée aussi bien que possible. Après ablation du bourdonnet, les pansements de la greffe sont quotidiens et reposent sur les tulles et interfaces au contact de la greffe, et sur les compresses dépliées pour capitonner et protéger l’ensemble.

Si une greffe de peau totale doit absolument être maintenue en permanence sous un pansement très gras pendant les premières semaines pour éviter la dessication nuisible de sa surface, il n’en est pas de même pour les greffes de peau mince ou demi-épaisses, qui peuvent être exposées à l’air libre pendant quelques heures par jour pour faciliter leur prise lorsqu’elle n’est pas parfaite d’emblée.

Lorsqu’une greffe est décollée par un sérome (exsudat séreux non hémorragique), elle est nourrie par imbibition et peut prendre après évacuation de l’épanchement. N’étant pas nourrie par imbibition, une greffe décollée par un hématome souffre, d’autant plus que l’évacuation de cet hématome est tardive.

Plus une greffe est mince, plus elle prend facilement, mais moins elle est esthétique (texture, couleur) et plus elle se rétracte. Une greffe est insensible au début. Lorsqu’une réinnervation sensitive survient, elle est tardive (plusieurs mois) et de mauvaise qualité, et se fait par la périphérie.

Comme tous les phénomènes de cicatrisation, les greffes laissent des cicatrices constantes et inévitables. Indélébiles, leur aspect final est imprévisible et ne doit pas être jugé avant 12 mois. Une greffe et sa zone donneuse doivent être protégées du soleil pendant environ un an.

Une greffe n’est jamais hypertrophique ou chéloïde, mais sa jonction avec la peau normale, ainsi que sa zone donneuse peuvent l’être, pouvant nécessiter un traitement approprié (injections de corticoïdes dans la cicatrice, compression continue, douches filiformes, etc.).

Malgré toutes les précautions techniques, des complications sont possibles avec toutes les greffes, pouvant aboutir à leur nécrose partielle ou totale. Celle-ci résulte soit d’une ischémie (absence de revascularisation), soit d’une infection, soit des deux à la fois.

Les lambeaux

Contrairement à une greffe, dont la survie dépend de la vascularisation de la zone receveuse, un lambeau contient sa propre vascularisation.

Un lambeau est un tissu vivant, vascularisé.

Contrairement à une greffe, il n’est donc pas détaché du corps. La seule exception concerne les lambeaux « libres », qui sont certes séparés du corps pendant un court instant, comme une greffe, mais dont l’artère et la veine nourricières sont aussitôt rebranchés sur une artère et une veine de la zone receveuse, permettant ainsi la vascularisation du lambeau.

Presque n’importe quel tissu du corps peut être considéré comme un lambeau, du moment qu’il est vascularisé. On distingue ainsi les lambeaux cutanés, fascio-cutanés, musculaires, musculo-cutanés, osseux, épiploïques, etc. Ils peuvent être prélevés de la tête aux pieds.

Quel que soit le lambeau prélevé, on distingue la « zone donneuse » et la « zone receveuse ».
Un lambeau est fixé sur sa zone receveuse par des sutures.
Selon les cas, sa zone donneuse est soit refermée par des sutures, soit couverte par une greffe cutanée, soit laissée en cicatrisation dirigée, temporairement ou définitivement.

Sur le plan stratégique, on peut distinguer :
Les lambeaux « à pédicule définitif », qui ne nécessitent pas d’intervention supplémentaire.

Les lambeaux « à pédicule transitoire », dont le pied nourricier fait l’objet d’un « sevrage » 2 à 3 semaines après sa mise en place. La partie inutilisée du pédicule est reposée sur sa zone donneuse.

Les lambeaux « libres », dont l’artère et la veine sont séparés de la zone donneuse pour être aussitôt rebranchés sur une artère et une veine proches de la zone receveuse. Cette réparation est faite par des techniques de suture vasculaire microchirurgicale, qui peuvent nécessiter des « pontages » vasculaires. Dans ce dernier cas, des morceaux de veine superficielle sont prélevés sur un membre supérieur ou inférieur, au prix de cicatrices supplémentaires.

Une intervention pour lambeau libre dure plusieurs heures (de 5 à 12 heures selon les cas) et nécessite ensuite une surveillance très fréquente pendant plusieurs jours, pour dépister une éventuelle complication à type de « thrombose ». Ce mot signifie que l’artère et/ou la veine du lambeau sont bouchés, pour une raison quelconque. Une réintervention sous anesthésie générale est alors nécessaire de toute urgence pour tenter de sauver le lambeau, privé de son sang. Cette réintervention comporte souvent un « pontage » vasculaire (voir plus haut). Bien que les lambeaux libres soient une technique fiable, ils comportent cependant un risque d’échec complet, qui est de l’ordre de 3 à 4%.

Avant l’intervention

La consultation va permettre au chirurgien d’examiner la lésion et de vous exposer l’intervention, ses bénéfices et ses risques.

Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.
Il est impératif de ne pas fumer ni boire d’alcool la veille de l’opération.

En fonction du type d’anesthésie, on pourra vous demander de rester à jeûn (rien manger ni boire) 6 heures avant l’intervention.

Anesthésie

Anesthésie locale pure, où un produit analgésique est injecté afin d’assurer l’insensibilité de la zone à opérer. C’est le cas le plus fréquent.

Neuralepanalgésie, durant laquelle vous pouvez rester éveillé mais où vous serez relaxé et dont il
peut résulter une certaine amnésie de l’intervention.

Anesthésie générale, durant laquelle vous dormez complètement.

Les risques

Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans les conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et à la réglementation en vigueur, expose à un risque de complication.

Comme toute intervention chirurgicale, la chirurgie plastique de la peau comporte des risques :

1. Les risques liés à l’anesthésie générale vous seront expliqués par le médecin anesthésiste lors de votre consultation.

2. Les risques de complications générales de la chirurgie, parmi lesquelles il faut insister sur les suivantes :

Les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), qui sont la complication la plus grave, car elle peut être mortelle. Leur risque de survenue est augmenté si vous avez déjà eu de tels accidents auparavant. L’arrêt de la pilule un mois avant l’opération, le port de bas antithrombose, le lever précoce, et le traitement anticoagulant contribuent à réduire ce risque.

L’hématome, qui peut obliger à une réintervention sous anesthésie générale.

L’épanchement lymphatique, qui peut apparaître quelques semaines après l’intervention, et peut conduire à des ponctions répétées et/ou à une réintervention pour drainage.

La nécrose cutanée, qui prolonge de plusieurs semaines la durée de la cicatrisation et laisse une cicatrice large. Elle est nettement favorisée par le tabagisme, qui altère durablement la circulation capillaire du sang, ainsi que par l’obésité. L’importance de cette nécrose peut être très variable, et son traitement peut nécessiter une nouvelle intervention.

L’infection du site opératoire, toujours posiible. Elle peut nécessiter un drainage chirurgical.

Modifications de la sensibilité : à type d’engourdissement, d’insensibilité, ou de sensations « bizarres » dans la région opérée, ces modifications sont fréquentes et disparaissent habituellement, au moins partiellement, avec le temps (plusieurs mois ou années selon les cas).

Les cicatrices peuvent être larges ou hypertrophiques (en relief), de façon imprévisible. Elles peuvent parfois nécessiter une retouche chirurgicale lorsqu’elles sont larges et/ou des injections de corticoïdes lorsqu’elles sont hypertrophiques.